Carência do plano de saúde e o diagnóstico de câncer

José Santana dos Santos Junior*

O diagnóstico de câncer é uma notícia devastadora para qualquer pessoa, e a preocupação com o tratamento e seus custos pode ser avassaladora. Quando o diagnóstico é feito durante o período de carência do plano de saúde, muitos pacientes se perguntam se têm direito ao tratamento e quais são suas opções.

A carência é um período determinado em que o plano de saúde não cobre determinados procedimentos. Isso é feito para proteger as seguradoras de riscos financeiros e é comum em muitos tipos de planos de saúde, incluindo os que são oferecidos por empresas privadas ou pelo governo. Prevista por lei, a carência existe em todos os tipos de planos de saúde: coletivos, individuais e empresariais. No entanto, a carência tem prazos e funciona de forma diferente para cada uma dessas modalidades. As carências têm prazos de 24 horas até 24 meses.

Importante ressalta que, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde devem garantir cobertura para os procedimentos urgentes e emergenciais desde o primeiro dia de vigência do contrato, mesmo que a pessoa esteja em período de carência.

O câncer é uma doença que pode exigir tratamento imediato, especialmente em casos graves. Portanto, se o médico responsável pelo tratamento considerar que o procedimento é urgente ou emergencial, o plano de saúde é obrigado a cobrir as despesas, mesmo que a pessoa esteja dentro do período de carência. No entanto, é importante lembrar que cada plano de saúde pode ter regras diferentes em relação ao período de carência e cobertura de tratamentos.

E, muitas vezes, os planos se negam a cobrir os procedimentos de urgência a emergência, pois alegam estar em vigor os períodos de carência. Nesses casos, o paciente pode buscar seu direito na Justiça, com a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde, para tentar reverter a situação.

Vale destacar também que o paciente que já possui o diagnóstico do câncer antes da contratação do plano de saúde terá que cumprir a carência por doença ou lesão preexistente> De cordo com a definição da ANS, essa é o tipo de carência na qual o beneficiário já era portador e sabia no momento da contratação do plano. Nesses casos, a carência é de 2 anos e deve ser cumprida, mesmo se houver urgência ou emergência neste período. Durante esses 24 meses, o paciente pode realizar procedimentos de menor complexidade, como consultas e exames laboratoriais, segundo a cobertura parcial temporária. No entanto, procedimentos mais elaborados, como quimioterapia, ressonância, tomografia, internação e cirurgias só terão autorização após o período de 2 anos.

Para o plano de saúde alegar que o câncer de determinado paciente é preexistente, deve ser realizado um exame admissional antes da contratação. Se não houve essa perícia por parte da seguradora, não se pode alegar que certa doença é preexistente, o que determina que a cobertura seja obrigatória.

Portanto, é fundamental verificar as condições contratuais antes de contratar um plano de saúde e entender os seus direitos como beneficiário. Em caso de dúvidas ou problemas, é possível recorrer à ANS para buscar orientação e solução ou em caso de negativa, buscar um especialista na área do direito para orientações de como proceder.

*José Santana dos Santos Junior é advogado especialista em Direito Médico e sócio do escritório Mariano Santana Advogados